1月9日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，研究部署2024年醫(yī)保工作。
國家醫(yī)保局黨組成員、副局長施子海作工作報告，局黨組成員、副局長李滔主持會議。會議明確了2024年醫(yī)保工作的九大重點：
開展新批次國家組織藥品耗材集采，國采+省采藥品數(shù)量合計至少達到500個；醫(yī)保基金監(jiān)管繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋；開展大型設(shè)備檢查價格專項治理；推進掛網(wǎng)藥品價格專項治理；優(yōu)化支付方式改革......
圖源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)
1、第十批國采，滿足初步條件品種已達82個
2024年，國采+省采藥品至少達500個
2024年，國家醫(yī)保局要求推動集采“擴圍提質(zhì)”。開展新批次國家組織藥品耗材集采，實現(xiàn)國家和省級集采藥品數(shù)合計至少達到500個——與2023年的集采目標任務(wù)相比，增加50個。
2023年的全國醫(yī)療保障工作會議要求，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價格水分。開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴大地方集采覆蓋品種，實現(xiàn)國家和省級集采藥品數(shù)合計達到450個。
根據(jù)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的安排，“到2025年各省（自治區(qū)、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上。”
2024年，如果國家組織藥品集采和省級集采順利推進，500個的目標任務(wù)將提前完成。
截至目前，國家集采已經(jīng)開展九批十輪，共納入374個品種。按照既往批次國采開展的時間推算，新批次國家組織藥品集采，即第十批國采，開展時間可能在今年3月份之后。
一個藥品的競爭格局達到5家及以上是觸發(fā)國采的門檻性條件。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)統(tǒng)計，截至2023年12月8日，已有82個品種有5家及以上企業(yè)滿足國采參與條件。
根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室2023年3月1日發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》，湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購是地方集采的重頭戲。目前這些省際集采均已經(jīng)順利開展，此外，在過去的1年，單省集采、中成藥帶量采購聯(lián)動、聯(lián)盟接續(xù)采購均有動作。目前，廣東、河南已經(jīng)提前完成“500個”的目標。
2、醫(yī)保監(jiān)管繼續(xù)呈現(xiàn)高壓態(tài)勢
探查醫(yī)藥腐敗問題
自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保基金監(jiān)管力度不斷強化，2024年，國家醫(yī)保局要求，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢——實現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚集重點領(lǐng)域開展專項治理。
新一年的醫(yī)保基金監(jiān)管，飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是最主要的手段，多部門參與、聚焦重點領(lǐng)域，是醫(yī)保基金專項治理的主要形式。
開始于2023年8月23日的“2023年度全國醫(yī)保基金飛行檢查”已經(jīng)進入飛檢總結(jié)階段，上一年度的飛檢以醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)三個領(lǐng)域為重點，不同省份之間交叉互檢，同時首次納入定點零售藥店。
部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第6號令）已經(jīng)出臺，規(guī)范飛行檢查具有重要制度保障，2024年的醫(yī)保飛檢也可能于下半年亮劍。
為精準打擊醫(yī)保基金使用違規(guī)、違法問題，國家醫(yī)保局正在構(gòu)建嚴密的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，同時推進醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)正在覆蓋更多統(tǒng)籌地區(qū)，全國醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”逐步織成。隨著醫(yī)保天眼的鋪開，醫(yī)保基金使用的前、中、后系列行為均在監(jiān)管范圍之內(nèi)。
同時，國家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，2023年，最高人民檢察院、財政部加入，五部門開展欺詐騙保聯(lián)動懲戒。
2023年的專項整治聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療”等領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材，2024年打擊欺詐騙保專項整治的重點又會是哪些？
賽柏藍注意到，國家醫(yī)保局多次提及，醫(yī)保基金監(jiān)管可以發(fā)揮治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用，從醫(yī)保基金使用違規(guī)、違法到醫(yī)藥、醫(yī)療勾連腐敗，隱秘利益鏈之下的更多問題，也可能隨著醫(yī)保基金的高壓監(jiān)管被揭開。
第五輪全國大型醫(yī)院巡查正式啟動，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查工作方案（2023-2026年度）》，將重點巡查包括：是否加強對接受商業(yè)提成、參與欺詐騙保、實施過度診療、違規(guī)接受捐贈、泄露患者隱私、牟利轉(zhuǎn)介患者、破壞就醫(yī)公平、收受患方“紅包”、收受企業(yè)回扣等違反“九項準則”和廉潔從業(yè)行為的監(jiān)管。
3、掛網(wǎng)藥品價格專項治理
治理的效能將繼續(xù)發(fā)揮。掛網(wǎng)藥品價格專項治理工作持續(xù)推進，探索藥品價格形成新機制，加大價格招采信用評價披露力度。
近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于促進同通用名同廠牌藥品省際間價格公平誠信、透明均衡的通知》要求，到2024年3月底前，基本消除“四同”藥品（同通用名、廠牌、劑型、規(guī)格）的不公平高價、歧視性高價。
通知同時提出，暫停受理低價藥品的撤網(wǎng)申請、高價藥品的掛網(wǎng)申請、不符合條件的過評藥品的掛網(wǎng)申請——防范以通過質(zhì)量和療效一致性評價為由無序漲價、過度漲價、虛增成本費用用于“帶金銷售”等行為。
重點關(guān)注撤網(wǎng)行為，特別是提前防范低價藥品撤網(wǎng)、以缺逼漲等行為。藥品價格專項治理將和價格招采信用評價制度協(xié)同發(fā)揮作用。國家醫(yī)保局明確，針對不公平高價、歧視性高價，正式約談提醒后醫(yī)藥企業(yè)仍推諉、拒絕糾錯的，可按規(guī)定給予信用評價。
根據(jù)醫(yī)藥價格和招采失信事項目錄清單(2020版），企業(yè)失信情節(jié)之一包括——醫(yī)藥企業(yè)因不正當價格行為，被醫(yī)藥價格主管部門函詢、調(diào)查、約談、告誡、檢查，推諉、拒絕、不能充分說明原因或作出虛假承諾的。
有專家分析，這是國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)已經(jīng)完成、結(jié)束省際間信息孤網(wǎng)運行的標志，全面價格聯(lián)動可能只是時間問題，“構(gòu)建藥品領(lǐng)域全國統(tǒng)一大市場”已勢不可擋。
值得關(guān)注的信號是，此前，國家醫(yī)保局價格招采司負責人公開表示，“醫(yī)保部門正在探索建立藥品在不同生命周期下的分階段價格管理機制。在創(chuàng)新藥上市早期，企業(yè)面臨短期內(nèi)通過商業(yè)化收益收回成本的壓力，醫(yī)保部門更多地關(guān)注這些藥品的可獲得性，并給予合理的價格回報”。
2023年3月1日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購和價格管理工作的通知》提出，探索穩(wěn)慎有序擴大新批準上市藥品進入醫(yī)藥采購市場的首發(fā)價格形成機制覆蓋范圍，充分鼓勵創(chuàng)新發(fā)展，引導(dǎo)企業(yè)公開合理定價，完善全周期價格管理監(jiān)督。
4、深化醫(yī)療服務(wù)價格改革
開展大型設(shè)備檢查價格治理
2024年國家醫(yī)保局的重點工作之一是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革和管理。重點關(guān)注矛盾突出的項目價格，同時開展大型設(shè)備檢查價格專項治理。
國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標采購司司長丁一磊撰文指出，隨著改革向縱深推進，醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買將進一步從藥品耗材深入到醫(yī)療服務(wù)全領(lǐng)域，著力發(fā)揮“全口徑戰(zhàn)略性購買”作用。
2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》的通知，明確要通過3至5年的試點，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價格改革經(jīng)驗。同年贛州、蘇州、廈門、樂山、唐山5個城市成為試點城市。
在國家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，福建廈門、四川樂山、江西贛州、江蘇蘇州、河北唐山5個試點城市首輪調(diào)價方案全部落地實施。
醫(yī)療服務(wù)價格涉及醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及患者等的多方利益。國家醫(yī)保局健全醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。重點向體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的手術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格項目傾斜，同時推動檢查、檢驗等物耗為主的醫(yī)療服務(wù)價格有所下降。
根據(jù)國家醫(yī)保局安排，后續(xù)，醫(yī)藥價格指數(shù)排名偏高、醫(yī)藥總費用增長較快的地區(qū)將從嚴從緊控制調(diào)價。
丁一磊強調(diào)，醫(yī)保部門始終關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值。在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整總量分配上，著重突出技術(shù)勞務(wù)價格，要求各地調(diào)價方案堅持“三個60%”，即價格結(jié)構(gòu)中，技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項目優(yōu)先納入調(diào)整范圍，且此類項目的數(shù)量和金額占比均達調(diào)價總數(shù)和總金額的60%以上。
對于技術(shù)勞務(wù)占比為主、價格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點關(guān)注急診、特級護理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護等類別；對薄弱學(xué)科醫(yī)療服務(wù)項目，給予政策激勵，重點支持基層醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；復(fù)雜手術(shù)等難度大、風險高的醫(yī)療服務(wù)，適當體現(xiàn)價格差異；對于核磁、CT等大型設(shè)備檢查治療，則同步推動降低價格。
5、優(yōu)化支付方式改革
發(fā)揮醫(yī)保更大作用
2024年，國家醫(yī)保局將繼續(xù)優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)方面的作用。
黨的二十大報告明確指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同治理上發(fā)揮著重要作用。
2024年，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，通過醫(yī)保支付方式改革也將進一步發(fā)揮醫(yī)保指揮棒的牽引作用。
根據(jù)國家醫(yī)保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，醫(yī)保支付方式改革將實現(xiàn)四個方面的全覆蓋——統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金。從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。
到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。
無論是DRG還是DIP，從后付制改為預(yù)付制，將倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查、用藥，科學(xué)控制成本，更加關(guān)注藥品、檢查的診療效果和性價比。
除帶量采購、價格監(jiān)測等常態(tài)化政策之外，醫(yī)療服務(wù)價格、支付方式改革等領(lǐng)域，也可能在2024年迎來新的氣象。
來源：藥智網(wǎng)